Maldivler Dalış Faciası raporu: Trajik İnsan Hatası

Vaavu Atolü’ndeki “Köpekbalığı Mağarası”nda 14 Mayıs’ta yaşanan ve biri askeri dalgıç toplam 6 kişinin hayatını kaybettiği dalış faciası ile ilgili sonuç raporu tamamlandı ve soruşturma dosyasının kapandığı açıklandı. Kayıp dalgıçlarla ilgili arama operasyonunu yöneten Finli uzman dalgıçlar, olayın “trajik insan hatasından” ve “yetersiz malzemeden” kaynaklandığı sonucuna vardı.

Maldivler’de yerel adıyla “Thinwana Kandu” (üçüncü kanal) ve “Devana Kandu” (ikinci kanal) olarak anılan sualtı mağara sistemi, 14 Mayıs günü ülkenin en ölümcül olayına sahne ve 6 dalgıca mezar oldu. 
Duke of York adlı tekne ile bölgeye gelen Cenova Üniversitesi Ekoloji Profesörü Monica Montefalcone (51), Biytomedikal Mühendisliği öğrencisi kızı Giorgia Sommacal (22), Deniz Biyologu Muriel Oddenino (31) ile Deniz Biyologu Federico Gualtieri’den (31) oluşan dört kişilik ekip 50 metre derinlikteki “Köpekbalığı Mağarası”na keşif dalışı yapmak istedi. Onlara teknedeki deneyimli dalış eğitmeni Gianluca Benedetti de eşlik etti.


KURTARMA DALGICI DA HAYATINI KAYBETTİ
5 dalgıcın uzun süre yüzeye çıkmaması üzerine başlatılan arama-kurtarma operasyonunda Maldivler Ulusal Savunma Kuvvetleri’nde (MNDF) Başçavuş olan Mohamed Mahdhee yaşamını yitirdi. Dalış eğitmeni Gianluca Benedetti’nin cansız bedeni de mağara girişi yakınlarında bulundu ancak kayıp dört kişiye ulaşılamadı.
Ardından Divers Alert Network Europe’den (DAN Europe) yardım istendi. Bölgeye gönderilen Finlandiyalı derin deniz kurtarma dalgıçları iki günde dört kayıp dalgıcın cansız bedenlerine ulaştı.

Olayla ilgili adli soruşturma, Finlandiyalı mağara dalış uzmanı Sami Paakkarinen liderliğinde, Patrik Gronqvist ile Jenni Westerlund’dan oluşan ekibin verdiği bilgilerle polis ve denizcilik müfettişleri tarafından iki haftada hazırlanan 187 sayfalık raprla tamamlandı. Ayrıntılı raporu kamuoyu ile paylaşan yetkililer dosyanın kapandığını açıkladı.
ÇIKIŞ YOLUNU BULAMADILAR
Rapora göre ekip yaklaşık 50-60 metre derinlikteki mağara sistemine girdi. Bu derinlik, Maldivler’de rekreasyonel dalış için izin verilen 30 metrelik sınırın çok üzerindeydi. 
Dalgıçların çoğunda mağara dalışı için zorunlu “rehber ip” (guide line), makara/reel sistemi, yedek gaz konfigürasyonu, tam teknik mağara dalış ekipmanı bulunmuyordu. 

Soruşturma, mağara içinde dip tortusunun hızla havalanması sonucu görüşün tamamen kaybolduğunu ortaya koydu. Kurtarma ekipleri içeride “brownout / silt-out” denilen sıfır görüş koşulları oluştuğunu belirtti. Nihai rapora göre dalgıçlar çıkış yönünü kaybetti ve mağaranın en iç bölümünde mahsur kaldı. 
Dalış eğitmeni Gianluca Benedetti’nin cesedi mağara girişine yakın bir yerde bulundu. Diğer dört dalgıca ise mağaranın tamamen karanlık üçüncü odasında ulaşıldı. Uzmanlar, cesetlerin birbirine çok yakın bulunmasını, “grubun birlikte çıkışı ararken tüpteki havalarının tükenmesine” bağladı. 

ÖLÜME YOL AÇAN KRİTİK HATALAR
Finlandiyalı kurtarma uzmanı Sami Paakkarinen’in rapordaki değerlendirmesine göre grup yüzeye yaklaşık 10-15 dakika uzaklıktaydı. Ancak yön kaybı nedeniyle çıkışı bulamadılar.
Nihai analizde ölüm nedeni olarak, gaz tükenmesi, yön kaybı, sıfır görüş, teknik ekipman eksikliği, mağara dalışı prosedürlerine uyulmaması sıralandı.
Trajedinin dalgıçlar suya girmeden çok önce başladığına dikkat çekilen raporda, beş dalgıcın tekneye bindiği ilk andan itibaren, hazırlık aşamasındaki dikkatsizliklerden, su altındaki kritik hatalardan ve nihayetinde ölümlerine yol açan yıkıcı nedene kadar uzanan bir dizi ölümcül hata 4 ana başlık altında sıralandı.
1. Tekneye Biniş: Yetersiz Bilgilendirme ve Planlama
Yerel bir şirket tarafından işletilen geminin, teknik veya mağara dalışı operasyonları için geçerli bir dalış okulu lisansı yoktu. Kaptan ve mürettebat, Maldiv sularında uygulanan 30 metrelik sıkı rekreasyonel dalış sınırını vurgulamadan, sadece yüzeysel bir güvenlik bilgilendirmesi yaptı.
2. Hazırlık Aşamasında Gözden Kaçanlar 

• Grup, derin mağara keşifleri için daha uygun olan kapalı devre solunum cihazları yerine, ağırlıklı olarak hobi amaçlı açık devre dalış ekipmanları kullanıyordu.
• Dalış öncesi gaz karışımları incelenmedi ve hava tüketimi hesaplanmadı.
• Yedek tüplere veya uygun bir basınç düşürme istasyonuna (basınç odası) sahip herhangi bir yüzey destek ekibi yoktu.

Hava koşulları kötüleşirken akıntıların artacağı ve görüş mesafesinin azalacağı tahmin edimesine rağmen yine de dalış gerçekleştirildi

3. Dalış: Su Altında Yapılan Kritik Hatalar
Grup saat 10:45’te suya girdi ve yaklaşık 52 metre derinlikteki mağara girişine doğru hızla indi. El işaretleriyle yapılan ilk iletişim normaldi. Ancak mağara sisteminin içine girdikten sonra felaket yaşandı.
Uzmanlar, dalgıçların ince dip çamurunu karıştırarak “yanlış duvar” etkisi yarattığına ve bu durumun onları şaşırtarak çıkış yolunu bulmalarını engellediğine inanıyor. Zifiri karanlık ve görüş mesafesinin çok azaldığı ortamda ekip muhtemelen birbirinden ayrıldı. Öte yandan bu derinliklerde azot narkozunun muhakeme yeteneğini bozmuş olabileceği de söz konusu.
Kullandıkları ekipman ve dalış bilgisayarlarının analizi, güvenli dip sürelerini aştıklarını ve kritik yükselişe çok geç kaldıklarını gösteriyor. Birkaç dalgıcın, muhtemelen oksijen zehirlenmesi veya karbondioksit birikimi nedeniyle daha da kötüleşen şiddetli dekompresyon hastalığına yakalandığı anlaşılıyor.
4. Faciaya Yol Açan Nedenler
Raporda, ölüm nedeni olarak birden çok nedene dikkat çekiliyor. 

• Uygun teknik eğitim ve ekipman olmadan, rekreasyonel amaçlı dalış limitlerini aşmak.
• Yetersiz gaz yönetimi, havanın daha hızlı tükenmesine neden oldu.
• Kapalı ve karanlık ortamda tortu birikmesi nedeniyle oluşan yönelim bozukluğu.
• Ekip uyumunun sağlanamaması ve mağara dalışı protokollerine uyulmaması (gaz yönetimi için “Üçte Bir Kuralı”na uyulmaması).

Bir diğer önemli etken ise dalış operatörünün yeterli denetim yapmaması ve grubun operasyonel yetkilerinin dışında yüksek riskli bir dalış girişiminde bulunmasını engellememesi.

Finlandiyalı uzman ekip, hizmetleri için herhangi bir ücret almayı reddederek görevi “tamamen insani bir amaç” uğruna gerçekleştirdiklerini belirtti.
FACİADAN ALINACAK DERSLER

Dünya çapındaki dalış uzmanları, bu trajik olayı çok önemli bir mesajı yinelemek için kullandı:
“Mağara dalışı, yüzlerce saatlik özel eğitim, uygun ekipman ve protokollere sıkı sıkıya uyulmasını gerektiren son derece uzmanlaşmış bir disiplindir. Sadece hobi amaçlı dalış deneyimleri kapalı ortamlar için yeterli değildir.”
Öte yandan, yayınlanan dava dosyası aynı zamanda düşündürücü bir belge niteliğinde. 
187 sayfalık raporda sadece ne olduğu değil, ne olması gerektiği de ayrıntılarıyla anlatıyor.  

• Maldiv sularında 30 metreyi aşan her dalış için dalış öncesi plan onayı zorunludur.
• Bağımsız gaz analizi gereksinimleri mutlaka yapılmalıdır.
• Dalgıçlık işletmecisi lisanslamasının sıkı bir şekilde uygulanması gerekmektedir.
• Turistler, eğlence amaçlı dalış ile teknik dalış arasındaki fark konusunda daha iyi eğitilmelidir.

Raporda ismini vermek istemeyen deneyimli bir mağara dalgıcının yorumu da dikkat çekiyor:
“Deneyimliydiler, ama mağara dalgıcı değillerdi. Arada fark var.”
Yıllar boyu “dalış cenneti” olarak bilinen Maldivler, şimdi güveni yeniden tesis etme ve böyle bir trajedinin tekrar yaşanmaması için şimdi acil olarak etkili güvenlik reformları yapmak zorunda.